Hieronder kunt u de intakeformulieren downloaden. De printversie kunt u uit printen en versturen via de post. Gaat uw voorkeur uit naar het e-mailen van het formulier dan kunt u de digitale versie opslaan op uw computer en het ingevulde formulier mailen naar edith@mesologiehetgooi.nl.
In verband met wettelijke regelgeving bent u verplicht om voorafgaand aan het consult de privacyverklaring en Algemene Voorwaarden van de Praktijk voor Mesologie het Gooi door te lezen en voor gezien te tekenen. Onderaan alle intakeformulieren is een ruimte gereserveerd voor uw handtekening. Wanneer u het formulier op uw computer invult lukt het waarschijnlijk niet om uw handtekening te zetten. Dit is geen probleem, u kunt uw handtekening alsnog zetten wanneer u voor het eerst op consult komt in de praktijk. Lees hier de privacyverklaring en hier de Algemene Voorwaarden.
In verband met wettelijke regelgeving dienen voor een afspraak met een minderjarige beide ouders (indien mogelijk) vóórafgaand aan het onderzoek het toestemmingsformulier “toestemming behandeling van minderjarige kinderen” ondertekend te hebben. U kunt dit formulier printen, ondertekenen en meenemen naar het consult. Wanneer beide ouders mee komen naar het consult kan het formulier ook in de praktijk getekend worden, u hoeft het dan niet zelf te printen. Download hier het formulier Toestemming behandeling minderjarige kinderen
Intakeformulier volwassenen
– Intakeformulier (printversie)
– Intakeformulier (digitale versie)
Intakeformulier middelbare school leeftijd
– Intakeformulier (printversie)
– Intakeformulier (digitale versie)
Intakeformulier basisschool leeftijd
– Intakeformulier (printversie)
– Intakeformulier (digitale versie)
Intakeformulier kinderen 0 tot 4 jaar
– Intakeformulier (printversie)
– Intakeformulier (digitale versie)
De formulieren zijn opgemaakt in het Adobe PDF formaat. Mocht u de formulieren niet kunnen openen, dan is Adobe Acrobat Reader waarschijnlijk niet geïnstalleerd op uw computer of u heeft een verouderde versie.
Download Adobe Acrobat Reader
Alle informatie wordt met de grootst mogelijke zorg behandeld en uiteraard gaan wij hier vertrouwelijk mee om. De praktijk voor mesologie het Gooi kan echter niet uitsluiten dat toegezonden e-mails en/of andere informatie door derden worden ingezien en kan in geen enkel geval hiervoor aansprakelijk worden gesteld.